חדשות

עלון הדרכה לשימוש בתכשיר הכנה לקולונוסקופיה לא עודכן והמטופלת מתה

ועדת בדיקה פנימית במשרד הבריאות מצאה כשל בפעילות אגף הרוקחות שאיחר בעדכון הנחיות בעלון לצרכן של תכשיר הכנה לקולונוסקופיה

תרופה, תכשיר רפואי. אילוסטרציה

ועדה פנימית במשרד הבריאות מצאה שעלון הדרכה לצרכן, שצורף לתכשיר לריקון מעיים בעת ההכנה של מטופל בביתו לקראת קולונוסקופיה, לא עודכן במועד על ידי חברת התרופות ואגף הרוקחות במשרד. נמצא גם כשל בהדרכת מטופלת לשימוש בתכשיר מצד אחות במוקד הטלפוני של קופת חולים מכבי. המטופלת מתה לאחר עשרה ימים בבית החולים וולפסון.

תביעת רשלנות רפואית על הפרשה נדונה בבית המשפט המחוזי מרכז, דיווח אתמול (א') רן רזניק ב"ישראל היום". התביעה הוגשה נגד אגף הרוקחות במשרד הבריאות, הנציגות בישראל של חברת התרופות פרינג, "מכבי" ומד"א. הנתבעים הגישו כתבי הגנה שבהם נדחות טענות התובעת. משרד הבריאות מסר שדו"ח הוועדה נלמד. כלפי אגף הרוקחות במשרד עלו בשנים האחרונות טענות על תפקוד כושל. האגף מסביר אותן במצוקת כוח אדם.

בתביעה נטען שהמטופלת, שנפטרה בספטמבר 2017, השתמשה באבקת Picolax, קיבלה הנחיה להשתמש בשתי מנות, בטעות נטלה את המנה השנייה ארבע שעות מוקדם מכפי שהונחתה. כן קיבלה הנחיה מאחות במוקד הטלפוני של "מכבי" לשתות כמויות גדולות של מים בלבד. העלון לצרכן לא כלל עדכון מאפריל 2015, לפיו צריכת התכשיר חייבת להיות לא רק עם מים, אלא גם עם נוזלים המכילים מלחים חיוניים, כמו מרק צלול, כדי שלא תהיה צניחה ברמות האשלגן והנתרן בגוף.

חברת התרופות עדכנה את העלון רק ב-2018 ואז גם פרסם אגף הרוקחות במשרד הבריאות הנחיה לרופאים שאין לצרוך את התכשיר עם מים בלבד. בתביעה לבית המשפט נטען שהאחות במוקד הטלפוני סיפקה הנחיה שגויה ולא בהתאם לפרוטוקול עדכני.

משרד הבריאות מסר בתגובתו שהאירוע נלמד ונעשתה פנייה "לגורמים הרלוונטיים המעורבים" לקבלת התייחסותם ופירוט הצעדים שנקטו למניעת הישנות מקרים דומים. חברת התרופות מסרה בתגובתה שהיא פועלת על פי נהלי משרד הבריאות והחברה הבינלאומית ותגיב על התביעה בבית המשפט.

"מכבי" מסרה שהאישה נטלה בטעות כמות כפולה מהחומר המשלשל; האחות הנחתה אותה לאור התסמינים מהם סבלה ובסיום התדרוך המטופלת אישרה שתפעל בהתאם. הקופה חולקת על מסקנות ועדת הבדיקה ומשוכנעת שלאחר דיון עם משרד הבריאות, תתקבל עמדתה ושהדו"ח הסופי על הפרשה יעבור שינוי.

נושאים קשורים:  קולונוסקופיה,  תביעת רשלנות רפואית,  מכבי שירותי בריאות,  אגף הרוקחות,  עלון מצורף,  חדשות
תגובות
 
אנונימי/ת
09.12.2019, 21:04

מזעזע!!!!! על דברים כאלו אדם צריך למות ????????תגידו לי כל מי שעוסק בתחום הרפואה. אם האשה הזו היתה אמא שלכם או הבת שלכם או האשה שלכם ? גם היתם מתעלמים מהרשלנות הפושעת . מה יהיה?????????????????????

אנונימי/ת
10.12.2019, 09:52

קל תמיד להאשים , אבל האמת שזה לא נקרא רשלנות , האחות לא מחשב ולא מלאך , סה''כ עשתה את עבודתה כרגיל ומה שקרה זה מקרה נדיר

אנונימי/ת
09.12.2019, 23:57

טיפול והשגחה רפואית טלפונית = רשלנות רםואית .
אין לזה מקום לכל ה "טכנולוגיה המתקדמת" הזו ואין תחליף לראות לחוש את המטופל.
מידיעה אישית .במכבי למשל הפנו חולה שלקה בשבץ מוחי לקבוע תור לנורולוג בעוד 3 שבועות ובנס היה לו חבר.
כנראה שהתביעות אולי ירסנו את התופעה של עצות האחיות שהופכות ל 3 דקות לרופאות אינסטנט.

אנונימי/ת
10.12.2019, 12:12

עם כל הכבוד, אין צורך "לרסן" אחיות והן לא הופכות לרופאות אינסטנט...בזכות המוקדים הטלפונים וה"טכנולוגיה המתקדמת" ,ישנה נגישות וישנו מענה למטופל שלא בקלות יכול ורוצה לקבוע תור לרופא המשפחה בלי לחכות לפחות שבועיים,להגיע למרפאה ולהשקיע זמן יקר..ישנו מעקב ושיחות מוקלטות מהן לומדים! בכל המוקדים. כל כך קל להפנות אצבע מאשימה לש'ג....

10.12.2019, 08:00

כל נושא ההכנה לקולונו - גסטרוסקופיה בארץ הוא שערוריה אחת גדולה החל מהוראות לא ברורות' הוראות סותרות' קושי אמיתי להבנת ההוראות, שימוש בשפה לא ברורוה אי הבנת המשמעות של ההוראות ובעיקר חוסר מעקב ומשוב של מבצע הפעולה במהלך ה 24 48 שעות של לפני הפעולה .
יש לנו כלי מדהים ששולט בדיוק על זה דרך האינטרנט ללא צורך באפליקציות ודברים מסובכים, רצף טיפולי בקרה ותיעוד ימנעו את המוות הבא ובעיקר את התוצאות הלא טובות של ההכנה - ישנם שיעורי " הכנה לא מיטבית" ואי יכולת ביצוע בדיקה עצומים .
לפרטים dr1145@yahoo.com.

אנונימי/ת
10.12.2019, 09:12

מה שחסר לי בכתבה זאת סיבת המוות - כמובן לאחר חוות דעת של מכון לרפואה משפטית.
קצת קשה לי להאמין שנגרם מוות מחוסר נתרן ואשלגן תוך יום אחד בגלל הקדמה בארבע שעות של חומר משלשל.

אנונימי/ת
10.12.2019, 14:10

אכן צודק אתה בשל כך עיניני מכל אלו שכתבו לפניך. ובאמת, סיבת המוות לא נכתבה.
הרעלת מים? זה כל הסיפור. מסכים איתך לחלוטין.

11.12.2019, 11:32

לא מבין מדוע בעניין כה חשוב המשליך על אלפים של נבדקים מידי שנה, רוב המגיבים הם אנונימים, ממה פוחדים?

אנונימי/ת
14.12.2019, 08:42

לפטר את מי שמסר תגובה של מכבי

אנונימי/ת
14.12.2019, 08:42

לפטר את מי שמסר תגובה של מכבי

אנונימי/ת
22.12.2019, 10:36

יש עלון התרופה ויש דף הסבר לחולה שניתן ע"י המכון בו מבוצעת הקולונוסקופיה. לא תמיד ההוראות זהות, ולכן יש נטייה להתייחס להוראות שהחולה קיבל מהמכון. כפי שנכתב כבר לפני כן, ההסברים לא קלים להבנה, ולכן יש בהחלט חשש נרחב לטעות.
כמו כן, לרוב לא מבררים לגבי בעיות בריאות נוספות שיש לחולה, שגם הן מהוות גורם סיכון.
כמו כן, יש להודות על האמת, רוב המשתמשים כלל לא קוראים את עלון התרופה.
כל אלו בהחלט מהווים סיכון בהכנת החולה לבדיקה, מעבר לסיכוני הבדיקה עצמה.