ההנחיות הקליניות לניהול דלקת לבלב חריפה: גישה זהירה באבחון

ההנחיות המעודכנות של הקולג' האמריקאי לגסטרואנטרולוגיה (ACG) בנושא אבחון וטיפול בדלקת לבלב חריפה נדונו בראיון שנערך עם פרופ' סקוט טנר, שהוביל את כתיבת ההנחיות ומזהיר מפני אבחון יתר של דלקת לבלב חריפה לצד המלצתו לגישה זהירה יותר באבחון.

בראיון שפורסם לאחרונה בכתב העת Gastroenterology Endoscopy News מדגיש פרופ' טנר, מומחה בעל שם בתחום הגסטרואנטרולוגיה ומנהל מרכז גסטרואנטרולוגיה ואנדוסקופיה בברוקלין, את חשיבותם של ניטור קפדני של חולים ב-24 השעות הראשונות וזיהוי גורמי סיכון למחלה קשה, כדי לייעל את הטיפול ולמנוע סיבוכים.

פרופ' טנר מבהיר את השינויים העיקריים בהנחיות ואת ההשלכות על הפרקטיקה הקלינית. אבחון יתר נובע, לדבריו, מכך שמטופלים רבים מגיעים לחדר מיון עם רמות עמילאז ו/או ליפאז גבוהות פי שלושה מהנורמה, אך למעשה סובלים מגסטרואנטריטיס. ההנחיות המעודכנות מציעות גישה מעודנת יותר לאבחון, תוך התחשבות בסימנים קליניים נוספים ולא רק ברמות האנזימים.

ההנחיות המעודכנות פורסמו לפני כמעט שנה והן מכילות המלצות בנושא אבחון, הערכה ראשונית וניהול של דלקת לבלב חריפה, כולל התייחסות לאטיולוגיה, בדיקות הדמיה, גורמי סיכון למחלה קשה, מתן נוזלים, אנטיביוטיקה, הזנה, פרוצדורות וניתוחים.

על פי ההנחיות, רק מעט תרופות גורמות לדלקת לבלב חריפה, ובשליש מהמקרים לא נמצא גורם ברור למחלה. עם זאת, במעט מאוד מהחולים מעל גיל 40 (2%-3%), סרטן הלבלב עלול להתבטא תחילה כדלקת לבלב חריפה ולכן יש לבצע בדיקות הדמיה נוספות במקרים של דלקת לבלב אידיופטית.

ההנחיות גם מדגישות את החשיבות של מניעת דלקת לבלב לאחר ERCP (אנדוסקופיה רטרוגרדית של דרכי המרה והלבלב), באמצעות שימוש מושכל באינדומטצין רקטלי, סטנטים לבלב ומתן נוזלים תוך ורידיים לפני הפרוצדורה.

לגבי מתן נוזלים תוך ורידיים, מוצעת גישה מתונה יותר - מחקר WATERFALL משנת 2022 הראה שמתן מנות גבוהות של נוזלים לכל החולים עלול להוביל לסיבוכים כתוצאה מעומס יתר של נוזלים.

עם זאת, ההנחיות מדגישות את הצורך בניטור קפדני של חולים עם דלקת לבלב חריפה, במיוחד ב-12-24 השעות הראשונות, תוך התחשבות בגורמי סיכון כמו השמנה, מחלות רקע וגיל מבוגר. זיהוי מוקדם של תסמונת תגובה דלקתית מערכתית (SIRS) יכול לסייע בחיזוי כשל איברים.

ההנחיות מפרטות גם המלצות ספציפיות לגבי ניהול דלקת לבלב חריפה ובין השאר הדמיית אולטרסאונד לכל החולים עם דלקת לבלב חריפה ושימוש בטומוגרפיה ממוחשבת (CT) רק במקרים של אבחון לא ודאי או כישלון בשיפור תוך 48-72 שעות. כמו כן, רמות טריגליצרידים בסרום (מעל 1,000 מ"ג/ד"ל) מצביעות על אטיולוגיה אפשרית בהיעדר אבני מרה או צריכת אלכוהול וכריתת כיס מרה (CCY) במטופלים עם אפיזודה שנייה של דלקת לבלב חריפה ללא סיבה ברורה.

פרופ' טנר מציין כי עדיין קיימים אתגרים, כולל היכולת לזהות חולים בסיכון למחלה קשה ופיתוח טיפולים יעילים יותר לדלקת לבלב חריפה. עם זאת, הוא מציין כי שיעורי התמותה מדלקת לבלב חריפה פחתו משמעותית בשנים האחרונות בזכות שיפור בטיפול.