• יו"ר: ד"ר אורי סגול
  • מזכירה: ד"ר פביאנה בנימינוב
  • חברי ועד: ד"ר אמאני בשארה, ד"ר גיל בן יעקב, ד"ר דוד ירדני, ד"ר דורון בולטין, פרופ' מחמוד מחמיד
תיאור מקרה

סרטן כבד ראשוני HCC – סקירת ההנחיות, מקרים ושאלות

ד"ר יעל מילגרום מיחידת הכבד במרכז רפואי הדסה מציגה מקרה מטופל, ומסבירה על הקווים המנחים לטיפול במחלה זו והאופן שבו מתקבלות ההחלטות הטיפוליות לאורך מסע המטופל

הדמיה של כבד אנושי: שאטרסטוק

נתחיל בשאלה:

ארגון הבריאות העולמי פרסם בפברואר השנה שסרטן הוא גורם התמותה המוביל בעולם והינו האחראי לכמעט 1 מתוך 6 מקרי מוות[1]. היארעות סרטן הכבד הינה בעלייה וארגון הבריאות העולמי מעריך שבשנת 2030 יותר ממליון איש ימותו מסרטן כבד[2]. כבר ב-2018 הארגון האירופי לחקר הכבד פרסם שגידול הכבד ה-HCCי(Hepatocellular Carcinoma), המהווה 90% מגידולי הכבד הראשוניים, הינו הסיבה השנייה הכי נפוצה למוות מסרטן בעולם[3].

ב-90% ממקרי ה-HCC הסיבה להופעת הסרטן ידועה. הפטיטיס B,יC, אלכוהול והשמנה הן דוגמאות מובילות3. בעולם המערבי עד 90% ממקרי ה-HCC הינם בחולי שחמת[4]. נתונים אלו מהווים בסיס לפעילות ענפה לאיתור פרטים בסיכון ל-HCC וביצוע פעולות מנע ומעקב.

השנה פורסם עדכון של ה-BCLCי(Barcelona Clinic Liver Cancer), שהם קווים מנחים לטיפול ב-HCC:

[5]

לפי המלצות ה-BCLC ההחלטה הטיפולית מבוססת על שילוב של 3 מרכיבים:

  1. אופי ה-HCC – גודל, כמות ומיקום הגידול
  2. המצב התפקודי של הכבד כפי שבא לידי ביטוי בתחשיבים המבוססים על מדדים קליניים ו/או מעבדתיים, כמו למשל ה-Child-Pugh
  3. המצב התפקודי של המטופל מוערך לפי הסולם המקובל של ה-ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group). סולם זה מחלק מטופלים מדרגת תפקוד PS-0 (Performance Status) שבה מטופל פעיל באופן מלא לדרגת תפקוד PS-4 שבה המטופל מרותק לכיסא או מיטה.

ההחלטה הטיפולית מתקבלת במסגרת ישיבה רב תחומית הכוללת את רופאי הכבד, הרופאים האונקולוגים, כירורגים כלליים העוסקים בכבד, רופאים מתחום הרדיולוגיה כולל הרדיולוגיה הפולשנית ועוד.

נציג מקרה מבית החולים:

מטופל בן 51 ידוע כסובל משחמת פונה למיון בשל הקאה דמית לאחר מספר שנים שלא היה במהלכן במעקב במרפאת כבד. עוד התלונן על החמרה בבצקות בגפיים בתקופה טרם פנייתו. הרקע לשחמת אצלו הוא הפטיטיס C שכבר עבר ארדיקציה לפני מספר שנים. לציין שלפני כעשור סביב אירועים חוזרים של דימום מדליות בושט הושם TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt), תומכן העוקף זרימת דם לכבד ומוריד לחץ דם במערכת הפורטלית.

בקבלתו כעת לבית החולים המטופל עובר בירור שכולל גסטרוסקופיה. בגסטרוסקופיה לא נראו דליות ולא נראה מקור לדימום. המטופל ממשיך בבירור ובבדיקת אנגיוגרפיה - ה-TIPS היה פתוח. למרות ה-TIPS הפתוח, הודגמו באנגיוגרפיה דליות בפונדוס של הקיבה. הנחת העבודה הייתה שאלו הדליות שהביאו להקאה הדמית שבעתיה פנה לבית החולים.

ב-CT ובהמשך ב-MRI נראו בכבד תהליכים המתאימים רנטגנית ל-HCC. גוש אחד מימין עד 5 ס"מ ושני משמאל 8.5 ס"מ. בנוסף קשרית של 5 מ"מ חשודה לפיזור ריאתי.

חשוב לציין שהמטופל הינו אדם פעיל מאוד עם תפקוד כבדי סביר.

קווי הטיפול המאפשרים החלמה הם כריתה ניתוחית של הנגע בכבד, אבלציה של הנגע בכבד על ידי חימום באמצעות גלים והשתלת כבד.

ישנם מטופלים שהשילוב של אופי ה-HCC, התפקוד הכבדי והמצב התפקודי של המטופל – לא מאפשר אצלם טיפול להחלמה. למטופלים אלו יתכן ויתאימו טיפולים מאריכי חיים מסוגים שונים.

כאשר מוקדי ה-HCC בכבד לא מאפשרים טיפול להחלמה, הטיפול המומלץ הוא טיפול מקומי בכבד באמצעות צינטור – TACEי(transarterial chemoembolization). ישנה גם אפשרות צינטורית חלופית ל-TACE הקרויה SIRTי(Selective internal radiation therapy) שאינה חלק מהפרוטוקול של ה-BCLC אך הינה בשימוש במקרים מהם TACE אינו מתאפשר.

במקרה בו ל-HCC יש כבר גרורות או מופע נרחב בתוך הכבד ישנה האפשרות לטיפול אונקולוגי סיסטמי. כיום הקו הראשון בטיפול שגם נמצא בסל הבריאות בישראל הינו שילוב של 2 תרופות – Atezolizumab + Bevacizumab. הראשונה היא תרופה מסוג "check point inhibitors" שלמעשה מונעת עיכוב של תאי T שפעילותם חשובה ללחימה ב-HCC. השנייה היא נוגדן ל-VEGF שמונעת אנגיוגנזה וגידול של הגידול[6].

בישיבה רב תחומית הוחלט מבחינת מצב ה-HCC שהטיפול המתאים עבורו הוא Atezolizumab ו-Bevacizumab. אך בדיון הועלה חשש מהשימוש ב-Bevacizumab לאור הנטייה לדימום שכן דימום היא תופעת לוואי של התרופה. הוחלט שהמטופל יבצע הליך אנגיורפי הנקרא BRTOי(Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration). בהליך זה בוצעה סגירה של הדליות בקיבה באמצעות סלילים.

בתחילה המטופל קיבל טיפול ב-Atezolizumab לבד ולאחר ביצוע ה-BRTO החל לקבל את השילוב ב-Atezolizumab ו-Bevacizumab.

נכון ליום כתיבת הכתבה - בדימות MRI לאחר שלושה חודשים מתחילת הטיפול יש הקטנה של קוטר ה-HCC בכבד בכ-1 ס"מ בכל נגע.

במקביל לשיפור במצב ה-HCC אצל המטופל, הוא שומר על איכות חיים טובה וממשיך את אורך חייו הפעיל. לא נרשמו אירועי דימום מאז החל את הטיפול ב-HCC.

מה ניתן ללמוד מהמקרה?

ראשית כל נלמד את חשיבות הזיהוי של המטופלים השחמתיים ואת חשיבות המעקב המסודר אחריהם עם דימות כבד כל חצי שנה ו-AFP. חשוב לזכור שכבד שחמתי הוא יצרן של גידולי HCC וככל שנזהה את גידולי ה-HCC מוקדם, כך יוטב למטופל.

שנית נלמד שגם במצבים של HCC מתקדם וגדול יש אפשרויות טיפול רבות ומגוונות. יש להתאים לכל מטופל את הטיפול הנכון עבורו במסגרת הרב תחומית הקיימת בבתי חולים שהינם מרכזים למצוינות בטיפול ב-HCC.

חומרים להעשרה לקריאה נוספת:

  1. אתר של ה-British liver trust
  2. אתר שמפרט ומסביר את כל המרכיבים שנכנסים למיקום מטופל לפי סכמת ה-BCLC
  3. המסמך של ה-BCLC המעודכן מ-2022

מקורות:

[1] Cancer. World Health Organization

[2] Samant H, Amiri HS, Zibari GB. Addressing the worldwide hepatocellular carcinoma: epidemiology, prevention and management. J Gastrointest Oncol. 2021 Jul;12(Suppl 2):S361-S373. doi: 10.21037/jgo.2020.02.08. PMID: 34422400; PMCID: PMC8343080.

[3] Akinyemiju T, et al. JAMA Oncol 2017;3:1683–91; EASL CPG HCC. J Hepatol 2018; doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.019

[4] 1. Forner A, et al. Lancet 2018;391:1301–1314;EASL CPG HCC. J Hepatol 2018; doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.019

[5] Journal of Hepatology 2022 76681-693DOI: (10.1016/j.jhep.2021.11.018

[6] N Engl J Med 2020; 382:1894-1905 DOI: 10.1056/NEJMoa1915745

מוגש מטעם חברת רוש פרמצבטיקה

נושאים קשורים:  תיאור מקרה