• יו"ר: פרופ' חיים שירין
  • מזכיר: ד"ר ליאור כ"ץ
  • גזבר: פרופ' ריפעת ספדי
  • חברי איגוד: ד"ר טובה רייניס, ד"ר מיכל אופנהיים, ד"ר נעים אבו-פרחה וד"ר לב ליכטנשטיין
סקירה

כיצד לנהל מטופל הסובל מאורטיקריה ספונטנית כרונית?

ל-CSU שאינה נשלטת בצורה טובה עלולות להיות השלכות משמעותיות על איכות החיים של המטופל ומשפחתו, אך כיום ישנם טיפולים יעילים ובטוחים

מאת פרופ' יובל רמות, מחלקת עור,
מרכז רפואי הדסה עין כרם

הקדמה

אורטיקריה ספונטנית כרונית (chronic spontaneous urticaria, CSU) הנה מחלה שכיחה, הפוגעת ב-0.5%-5% מהאוכלוסייה. המחלה מתבטאת לרב במבוגרים בין הגילאים 20-40, ונפוצה יותר בקרב נשים.

המחלה מתאפיינת בשני ממצאים בולטים: (1) הופעה של פריחה בצקתית בעלת צבע ורוד-אדמדם על גבי העור, שהנה מגרדת מאוד ונמשכת בין 4-24 שעות עד להיעלמותה; (2) אנגיואדמה – מופיעה בעד 40% מחולי אורטיקריה, ומתבטאת כנפיחות עורית או מוקוזלית. אנגיודאדמה, שלרוב אינה מגרדת ומתאפיינת דווקא בכאב, חולפת באיטיות יחסית, ויכולה להימשך גם עד 2-4 ימים.

למרות שהסיבה להתפרצות CSU אינה ברורה לחלוטין, הסברה הרווחת כיום היא כי מדובר במחלה בעלת מרכיב אוטואימוני משמעותי.

סיווג

ניתן לסווג אורטיקריה לחריפה (אקוטית) או כרונית, כאשר הסף המבדיל בין שני המצבים הוא 6 שבועות. מחלה הנמשכת מעל 6 שבועות מוגדרת ככרונית. אורטיקריה יכולה להיות ספונטנית, כלומר ללא טריגר ברור להופעתה, או מושרית על ידי גורם חיצוני כלשהו, כדוגמת קור, חום, שמש, לחץ, מגע או חשיפה למים. במאמר זה נתמקד באורטיקריה ספונטנית כרונית.

יש להדגיש כי ישנן מחלות אחרות שעלולות לחקות פריחה אורטיקריאלית, כדוגמת ווסקוליטיס או מחלות אוטואינפלמטוריות שונות. סימנים שמחשידים כי אין המדובר ב-CSU כוללים מעורבות סיסטמית כדוגמת הופעה של חום או פגיעה באיברים אחרים מלבד העור והריריות, פריחה הנמשכת מעל 24 שעות והחלמה עם הישארות נגעים על גבי העור, כדוגמת שטף דם או פורפורה.

האתגר בטיפול בחולי CSU

ל-CSU שאינה נשלטת בצורה טובה עלולות להיות השלכות משמעותיות על איכות החיים של המטופל ומשפחתו. המחלה גורמת לפגיעה משמעותית בתפקוד היום-יומי ובאיכות השינה, וקשורה לשכיחות גבוהה של תחושת לחץ ודיכאון. בנוסף, ישנה שכיחות גבוהה יותר של מחלות אוטואימוניות. בשאלוני איכות חיים נמצא כי חולי CSU מדווחים על פגיעה באיכות החיים ששקולה לפגיעה שעליה מדווחים חולים במחלת לב איסכמית.

למרות שכיום קיימים טיפולים יעילים למחלה, עדיין ישנם חולים רבים שאינם מקבלים טיפול הולם, ומחלתם אינה נשלטת בצורה טובה. ישנן מספר סיבות לטיפול התת-מיטבי בחולים, אשר כוללות איחור באבחנה ובהפניה לגורמים המתאימים, הערכת חסר של הצוות המטפל בחומרת הפגיעה של המחלה באיכות החיים של החולה והפניה לבדיקות מיותרות, המעכבות מתן טיפול יעיל.

מהו הבירור שיש לעשות כשעולה חשד ל-CSU?

האבחנה והבירור של CSU מתבססים בעיקר על לקיחת אנמנזה מפורטת מהמטופל ובדיקה פיזיקלית. מטרת שלב זה להעריך את מידת הפעילות של המחלה, ההשפעה שלה על חיי המטופל, ולשלול אבחנות מבדלות. במסגרת האנמנזה רצוי לשאול על תדירות וחומרת ההתקפים, סימפטומים נוספים מלבד גירוד וכאב, מיקום הופעת הפריחה, האם יש מצבים שגורמים להתלקחות הפריחה, קשר לעבודה או תחביבים, היסטוריה משפחתית של מחלה דומה וטיפולים קודמים אותם קיבל המטופל למצב זה. יש לשים דגש במסגרת האנמנזה לתרופות אותן נוטל המטופל, ובעיקר לשימוש בחסמי ACE, אשר שימוש בהם קשור להתפתחות אנגיואדמה, ולשימוש ב-NSAIDs. עם זאת, כמעט כל תרופה יכולה לגרום לאורטיקריה, ולכן יש לברר עם המטופל אם התחיל תרופה חדשה טרם הופעת הפריחה.

אין צורך בביצוע בדיקות רבות ומקיפות לחולי CSU. הבדיקות הרוטיניות הנדרשות כוללות רק ספירת דם ומדדי דלקת (CRP או שקיעה). את שאר הבדיקות יש לבצע באופן מוכוון תסמינים ולבסס אותן על האנמנזה והבדיקה הפיזיקלית. עם זאת, רצוי גם לבצע בדיקה של בלוטת התריס, משום שמחלות של בלוטת התריס הן שכיחות בחולי CSU (בעיקר מחלת האשימוטו ותת-פעילות בלוטת התריס). מחלה של בלוטת התריס מהווה גם סמן פרוגנוסטי שלילי לטיפול מוצלח ב-CSU, ולכן חשובה לצורך תיאום ציפיות עם החולה.

כיצד יש לטפל בחולי CSU?

כיום ישנם טיפולים יעילים ובטוחים ב-CSU, ועל כן המטרה של הטיפול צריכה להיות הגעה למצב שאין כל עדות למחלה, ואין להסתפק בהקלה של הסימפטומים בלבד. עקרונות חשובים בטיפול ב-CSU הם להימנע מעיכוב בטיפול (דבר שמאריך את הסבל של המטופל) ולבחור תרופות בעלות פרופיל בטיחות טוב.

ההנחיות הבין-לאומיות העדכניות לטיפול באורטיקריה קבעו אלגוריתם טיפולי למחלה. הבסיס לטיפול במחלה הוא השימוש באנטי-היסטמינים (H1-Antihistamines) מדור שני, והשימוש בהם מהווה קו ראשון לטיפול במחלה. במידה ואין הטבה עם טיפול זה, מומלץ על העלאת המינון לעד פי 4 מהמינון הרגיל.

בארץ קיימים מספר אנטי-היסטמינים מדור שני, והם כוללים בין היתר פקסופנדין, צטיריזין, לורטידין ודסלורטידין. ההשפעה של תרופות אלה מופיעה כעבור בין 1-3 שעות ונמשכת למשך 24 שעות. חיסרון של טיפולים אלה הוא הצורך לעתים בהתאמת מינון במצבים של פגיעה כלייתית או כבדית.

בילסטין הוא אנטי-היסטמין H1 חדש מדור שני. ההשפעה של בילסטין מהירה יחסית לשאר התרופות מקבוצה זו, ופעולתו ניכרת כבר כעבור חצי שעה מנטילת התרופה, ונמשכת למשך 24 שעות. תרופה זו נמצאה גם יעילה יותר לעומת desloratadine ו-rupatadine (אנטי היסטמינים אחרים מדור שני) בדיכוי wheals והתלקחויות עוריות באורטיקריה כתוצאה מגירוי היסטמין. יתרון נוסף של טיפול זה הוא העובדה כי אינו גורם לתחושת עייפות או טשטוש, וזאת בזכות טרנספורטר אקטיבי (P-glycoprotein) המונע את חדירת התרופה למח. לתרופה גם לא הייתה השפעה על איכות הנהיגה. התרופה נבדקה במחקר פאזה 3 לטיפול באורטיקריה, ונמצאה יעילה בהשוואה לפלצבו, ובנוסף, טיפול בבילסטין במינון של פי 4 מהמינון הסטנדרטי של 20 מ"ג היה יעיל יותר מהמינון הסטנדרטי בהפחתת תסמיני אורטיקריה מקור, וזאת ללא שכיחות מוגברת של תופעות לוואי, כגון סדציה.

בחולים שלא מגיבים גם למינון הגבוה של אנטי-היסטמינים, מומלץ לעבור לטיפול באומליזומב, שהנה נוגדן מונוקלונלי המכוון כנגד הקולטן ל-IgE. טיפול זה יעיל מאוד בשיפור הסימפטומים של החולים, ותגובה משמעותית צפויה כבר כעבור שבועיים מהתחלת הטיפול. יתרון נוסף של טיפול זה הוא פרופיל הבטיחות המצוין של התרופה, אשר אינה דורשת למעשה ניטור מעבדתי במהלך השימוש בה.

בחולים בעלי עמידות לטיפולים אלה ניתן לשקול טיפול בציקלוספורין. מכיוון שלטיפול זה עלולות להיות תופעות לוואי רבות ומשמעותיות, כדוגמת עלייה בלחץ הדם ופגיעה כלייתית (שיכולה להיות גם בלתי הפיכה), מומלץ להימנע משימוש ארוך טווח בתרופה זו (ולהגביל השימוש לתקופה של חצי שנה-שנה).

מה לא לעשות במהלך הטיפול בחולי CSU:

  1. יש להימנע משימוש באנטי-היסטמינים מהדור הראשון, שלהם השפעה סדטיבית על המטופל.
  2. יש להימנע ממינון העולה על פי 4 מהמינון הרגיל של אנטי-היסטמינים מחשש לתופעות לוואי.
  3. יש להימנע מטיפול ממושך בסטרואידים, ולהשתמש בהם רק לזמן קצר לטיפול בהתלקחויות חריפות של המחלה.
נושאים קשורים:  סקירה,  אורטיקריה,  אנטי-היסטמינים,  בילסטין,  פריחה