טעויות במערכת הבריאות עלולות לקרות כמו בכל מערכת אחרת מכיוון שלטעות זה אנושי. ארגון הרפואה האמריקאי ((IOM יצא בשנת 1999 בהכרזה כי "לטעות זה אנושי" וכי "אין לחפש אשמים", אלא לחקור ולתקן תהליכים שימנעו טעויות דומות בעתיד. חוסר חמור בכוח אדם של רופאים ואחיות יכול להביא לעומס עבודה קשה ולהגביר את שיעור הטעויות. מורכבות החולים מחייבת צוות רב מקצועי ורב משתתפים כדי להגיע להישגים ולהציל חיים.

בשני העשורים האחרונים הייתה עלייה אקספוננציאלית במספר התביעות בגין רשלנות רפואית ועלייה דומה בסכומים שנקבעים בפסקי דין, גישורים ופשרות. השופטים רואים לפניהם את קורבנות הטעויות וסבלם ומתייחסים למערכת הבריאות, אל אף היותה בגירעון מתמיד, כאל "כיס עמוק" לפיצוי התובעים. מוסדות הבריאות משקיעים הון אנושי וכספי להתגוננות משפטית על חשבון השקעה בלמידה מערכתית, בכוח אדם ובציוד כדי למנוע את התקלות הבאות. חשש מתביעות יכול לגרום לרופאים מומחים ומקצועיים לנטוש את מקצועם ועלול להיווצר חסר במומחים במקצועות בסיכון לתביעות רשלנות.

הקדמה

מהי עוצמת הבעיה של תקלות בטיפול הרפואי ועם מה מערכת הבריאות מתמודדת: הנתונים מגיעים בעיקר מארה"ב. בשנת 1999 העריכו במוסד לרפואה (IOM) כי 98,000 חולים נפטרים מידי שנה כתוצאה ישירה מסיבוכי טיפול – שיעור של 4% מתוך 2.4 מליון אשפוזים [1]. מספר זה אף מצוטט במאמרם של קלינטון ו-אובמה ב-New England Journal of Medicine [2].

בשנת 2002 פורסם בעיתון ההסתדרות הרפואית האמריקאית JAMA, כי בסקירה של 37 מיליון אשפוזים נמצאו 195,000 (0.5%) מקרי תמותה הקשורים ישירות לסיבוכים [3]. ההערכה בישראל היא של 3,000 אירועי תמותה בשנה עקב סיבוכים ותקלות מתוך 1.1 מליון אשפוזים (0.3%) [4]. בשנת 2016 פרסם המרכז לניטור מחלות באטלנטה (CDC) הערכה של 241,454 אירועי תמותה מתוך 37 מיליון אשפוזים בשנה (0.7%) [5]. זהו הגורם השלישי בשכיחותו לתמותת מאושפזים אחרי מחלות לב וסרטן ולפני מחלות ריאה כרוניות, התאבדויות, התנקשויות ותאונות דרכים.

בשנת 2004 בוצעו בעולם 230 מיליון ניתוחים (1 לכל 25 אנשים בקירוב) [6]. סיבוך קרה ב-3%-17% מנותחים: שבעה מיליון מנותחים נותרו נכים ומיליון נפטרו. בארה"ב, 300,000 חולים לוקים בזיהום לאחר ניתוח ו-8,000 נפטרים כתוצאה מהזיהום [7].

כאשר משווים את הגורמים לתמותה בחולים מאושפזים מקרב 203 מיליון המאושפזים מדי שנה במדינות המתפתחות בהשוואה ל-118 מיליון המתאשפזים במדינות המפותחות, לא מודגם הבדל משמעותי בגורמים לתמותה; מספר הנפטרים במדינות המפותחות והמתפתחות הוא 14.2-12.7:100 אשפוזים בשנה: זיהום בדרכי השתן עקב צנתר בשלפוחית השתן, השפעות לוואי של תרופות, נפילות, זיהום של צנתר מרכזי, דלקת ריאות נרכשת בבית החולים, פצעי לחץ ופקקת תסחיפית ורידית (קרישי דם נודדים) [8]. ה

הערכה היא כי 60 ישראלים מתים כל שבוע מטעויות בטיפול. לדוגמה, טעות באבחנה פתולוגית בביופסיה של השד יכולה להביא לכריתה בטעות של שד בריא או לחלופין לאי מתן טיפול עקב אי אבחון מחלה כמו סרטן.

טעויות במערכת הבריאות עלולות לקרות כמו בכל מערכת אחרת מכיוון שלטעות זה אנושי. ארגון הרפואה האמריקאי ((IOM יצא בשנת 1999 בהכרזה כי "לטעות זה אנושי" וכי "אין לחפש אשמים", אלא לחקור ולתקן תהליכים שימנעו טעויות דומות בעתיד [1]. חוסר חמור בכוח אדם של רופאים ואחיות עלול להביא לעומס עבודה קשה ולהגביר את הטעויות.

מורכבות החולים מחייבת צוות רב מקצועי ורב משתתפים כדי להגיע להישגים ולהציל חיים. סך של 55 אנשי צוות – מומחי טראומה, רפואה דחופה, טיפול נמרץ, כירורגיה, פנימית ומחלות זיהומיות, בשלבי טיפול רבים במחלקות השונות בבית החולים, וכמויות עצומות של מידע נדרשו כדי להציל את חייה של רקדנית שנפגעה קשה בתאונת דרכים, ולאחר מכן כדי לרפאה ולשקמה.

היעדר כוח אדם ומשאבים מביא למצב של מתן רפואה מודרנית בתנאים של ימי הביניים. התפוסה בבתי החולים מתקרבת באופן תמידי ל-100% ולעיתים קרובות עולה מעבר לכך, תוך מחסור חמור באחיות, ברופאים ובציוד – כגון מספר מגוחך של מכשירי תהודה מגנטית (MRI), בדומה למדינות עולם שלישי.

הרופאים מתמודדים כל העת עם כמויות עצומות של ידע. בספר האבחנות הבינלאומי ICD-9 יש 13,000 מחלות, תסמינים וסוגי פציעה שונים. חולה המתאשפז בטיפול נמרץ מחייב 178 פעולות שונות ביממה [9]. מחקר בקרב 41,000 נפגעי טראומה בפנסילבניה העלה 1,224 אבחנות פציעה שונות ו-32,261 משלבי אבחון שונים [10]. יש לנו אנשים מצוינים במערכת מסובכת ומורכבת המועדת לטעויות. ל"תקן" בני אדם אינו דומה לתיקון מכשירים.

מערכת הבריאות היא דינאמית, מתחדשת, עמוסה בידע משתנה ובנוהלים שקשה ללמדם ואינם מקיפים את הכול. יש בה שלבים רבים ומורכבים. קיים עומס אדיר של מידע המתווסף מדי יום ממקורות רבים ושונים. יש חוסר חמור בכוח אדם למילוי כל המשימות בזמן הנכון. נדרש צוות רב מקצועי בדרגות מיומנות שונות. קיימים מחסומי תרבות, דת והיררכיה. קיימים ממשקים רבים עם טכנולוגיות חדשות. קיים עומס משתנה של עבודה בשגרה ובחרום וצורך להיות בכוננות מתמדת.

מערכת הבריאות זקוקה ללמידה מתמדת, להסקת מסקנות, לשיפור ולמניעת תקלות. לשם כך יש נדרשים דיווחים מהימנים על כל תקלה, טעות וכמעט טעות, אירוע חריג או תמותה לא צפויה. מדווחים להנהלת המחלקה, הנהלת בית החולים, משרד הבריאות ולגורמי הנהלה אחרים כנדרש בתקנות. הדיווח הוא חלק מהעבודה השגרתית של מערכת הבריאות ומתבצע על פי חומרת האירוע בטכניקות שונות. קיימת גם אפשרות לדיווח אנונימי כדי לעודד דיווחים בזמן אמת ללא חשש מהשפעה פרטנית, כי לא מחפשים אשמים ולא מבקשים לבייש את המדווח: No shame and no blame. בעיקר שמים דגש על יעדי הבטיחות הבינלאומיים כפי שהוגדרו על ידי הסוכנות האמריקאית JCI (Joint Commission International): זיהוי נכון של מטופל, העברת מידע בין המטפלים, בטיחות במתן תרופות בסיכון גבוה, הבטחת הניתוח במיקום הנכון, הניתוח המתאים למטופל מסוים, הפחתת זיהומים נרכשים בבית החולים ומניעת נזקים כתוצאה מנפילות. על מנת לאפשר דיווחים בזמן אמת וללא חשש, נחתמות אמנות בין הנהלת המוסד הרפואי לצוותים המטפלים שבהן מתחייבת ההנהלה לא לחפש אשמים.

באופן שגרתי מתקיימים תחקירים במקרי תקלה, החל בתחקיר מחלקתי פנימי, תחקיר של היחידה לניהול סיכונים, תחקיר שורש באירועי זקיף, וכן בהתאם לחומרת ומורכבות המקרה גם על ידי ועדת בדיקה או ועדת בקרה ואיכות על פי חוק זכויות החולה. קיימות שיטות מדעיות ומתוקפות לקיום תחקיר כמו 5M, 6P, RCA, FMEA, ועוד. קיימות שתי סיבות עיקריות לביצוע תחקיר: האחת לצורך למידה מערכתית כדי למנוע הישנויות אירועים דומים בעתיד והשנייה לצורך הגנה משפטית, כאשר צפויה תביעה כנגד בית החולים ואף תביעה אישית (כמקובל היום) כנגד האחות או הרופא המטפלים.

בית המשפט העליון החליט בפרשת 'גלעד נגד הדסה', כי התחקיר איננו חסוי ויש לגלותו לחולה. בית המשפט המחוזי באזור המרכז פירט והוסיף כי אם המטרה הדומיננטית של התחקיר היא לצורך למידה מערכתית, הרי שאינו חסוי ויש לשתף בו את החולה ובני משפחתו. החלטות אלה פוגעות בהנעה (מוטיבציה) של מוסדות הבריאות לחקור את עצמן, לבצע תחקירים אמיתיים וחשובים ללמידה מערכתית, עקב חשש מממצאים העלולים להפליל את אנשי הצוות בבחינת "הודעת בעל דין". בתי החולים אף נמנעים לקיים פגישות "תחלואה ותמותה" כפי שהיה נהוג בעבר או להקים ועדות בדיקה בהיעדר חיסיון.

בשני העשורים האחרונים חלו עלייה אקספוננציאלית במספר התביעות בגין רשלנות רפואית ועלייה דומה בסכומים שנקבעים בפסקי דין, גישורים ופשרות. השופטים רואים לפניהם את קורבנות הטעויות וסבלם, ומתייחסים למערכת הבריאות, על אף היותה בגירעון מתמיד, כאל "כיס עמוק" לפיצוי התובעים. מוסדות הבריאות משקיעים הון אנושי וכספי להתגוננות משפטית על חשבון השקעה בלמידה מערכתית, בכוח אדם ובציוד כדי למנוע את התקלות הבאות. חשש מתביעות עלול לגרום לרופאים מומחים לנטוש את מקצועם, ועלול להיווצר חסר במומחים במקצועות בסיכון לתביעת רשלנות. העלייה הניכרת בפרמיית הביטוח מגדילה את תקציב הבריאות, וזה אינו מנוצל בשל כך כהלכה. ריבוי תביעות מוביל ליצירת מערכת רפואה מתגוננת, לבדיקות מיותרות ולבזבוז משאבים. רופאים בוחרים בטכניקה הבטוחה יותר והמפחיתה את סיכון האחריות על פני החלופה המגדילה את סיכויי ההחלמה, כגון לידה לדנית לעומת ניתוח חיתוך הדופן ("קיסרי"). היעדר חיסיון מונע תחקירים אמיתיים ולמידה מערכתית ומסכן את האוכלוסייה כולה.

הנפשות הפועלות

עורכי הדין – מעודדים את החולה לתבוע גם בטיפולים שנגמרים בטוב, מנסים למצוא בכל התנהלות את הרשלנות גם אם אינה קיימת וגם אם זו טעות אנוש, ממצים את חוק זכויות החולה עד תום ובמיוחד "פגיעה באוטונומיה" כאשר יש פגמים בטופס ההסכמה מדעת, מנסים להגיע לפיצוי הגבוה ביותר שניתן, תובעים ומאשימים ברמה שמית ולא רק מערכתית כבעבר, וגורמים להעצמת תקלות ולערעור אמון הציבור במערכת וברופאים.

השופטים – פוסקים על פי רוב לטובת הנפגע (הכיס העמוק, הנפגע מול המערכת הפוגעת) עם פיצוי גבוה; קובעים רף תקדימי בלתי אפשרי כיום בתנאי העבודה של ארגוני הבריאות – חוסר תקציב שממנו נובע חוסר בכוח אדם.

חברות הביטוח – מעוניינות בגישורים מקצרי הליכים ומניעת אי ודאות, מכתיבות שתיקת הצוותים, מזהירות מפני תחקור שאינו חסוי ומהווה "הודעת בעל דין" ו"קונות סיכונים".

הצוות הרפואי – חושש מפגיעה בשמו הטוב, חושש מעיסוק בטכנולוגיות הכרוכות בעקומות למידה וסיכון החולה, נוקט ברפואה מתגוננת ואף נוטש מקצועות ברי סיכון.

תביעות בנושאי רשלנות רפואית עלולות לגרום לתקלות בטיפול ולסכן את בטיחות המטופל. ריבוי תביעות עלול לגרום לנקיטת רפואה מתגוננת על ידי רופאים וצוותים רפואיים החוששים מאשמה ובושה.

במחקר שנערך בארה"ב נמצאו מאפייני שינוי בהרגלים המקצועיים של רופאי נשים כתוצאה מחשש מתביעות: 37.1% הגדילו את מספר הניתוחים לחיתוך הדופן ("קיסריים"), 33.1% הקטינו את מספר ההריונות בסיכון המנוהלים על ידם, 32.7% הפסיקו ליילד בגישה לדנית (נרתיקית) נשים לאחר ניתוח קודם לחיתוך הדופן, 14.5% הקטינו את מספר הלידות בטיפולם ו- 8.5% הפסיקו לעסוק במיילדות כליל [11].

בסקר נוסף בארה"ב שבדק 890,266 נשים הודגם יחס ישיר בין העלייה במספר ניתוחי חיתוך הדופן לעלייה בעלויות הביטוח [12]. סקר נוסף העלה כי 21% מהחלטותיהם הקליניות של רופאים מבוססות על החשש מתביעה, וחשש זה הוא שעמד בבסיס הביצוע של 35% מהבדיקות האבחוניות, 29% מבדיקות המעבדה, 19% מהחלטות אשפוז, 14% מהמרשמים ו-8% מהניתוחים [13]. ממצאים אלו ממחישים את הגדרת המושג "רפואה מתגוננת" או "השימוש בהליכי אבחון או טיפול במטרה מפורשת להימנע מחשיפה לתביעות רשלנות רפואית ולא עקב צורך אבחוני/קליני לביצועם".

עקב כך מערכת הבריאות נמצאת בסכנה קיומית. חברות הביטוח/מערכת הבריאות נחשבות לכיס עמוק, ולכן עליהן לפצות את החולה שסבלו מעורר את רחמי השופטים. אין תקרה לדרישת הפיצוי, קיימת עלייה בלתי פרופורציונאלית בסכומי פסיקה ומיליארדי ₪ נמנעים מתקציב הבריאות החסר ממילא. מצב זה מביא לחוסר בכוח אדם ובמכשור הפוגע בבטיחות המטופל. קיימים מכשולים בפני למידה מערכתית – ביטול ישיבות תחלואה ותמותה M&M (Morbidity & Mortality), חשש מאשמה בעקבות דיווח (Shame & Blame), הנחיית חברות הביטוח שלא לבצע תחקירים (כי אינם חסויים) והימנעות מוועדות בדיקה פנימיות (עקב העדר חיסיון).

מבקר המדינה מדגיש נושאים אלה בדו"ח העוסק בניהול סיכונים ברפואה [14]:

"התברר כי רוב בתי החולים נמנעים מהקמת ועדות בדיקה שתפקידן לבדוק תלונה של מטופל או אירוע חריג הנוגע למתן טיפול רפואי, ובמקום זה מקיימים ברורים פנימיים לצורך הפקת לקחים סמוך למועד האירוע. הגורם לכך הוא היעדר חיסיון על המידע שעשוי לעלות בדוחות של ועדות בדיקה אלה וחשש מתביעות רשלנות. משום כך אי אפשר לקיים תחקירים מעמיקים ומפורטים כדי לרדת לשורש האירוע החריג או לברר תלונות המטופלים. הדבר פוגע בזכויות המטופלים ואינו מאפשר הפקת לקחים ושיפור תהליכים".

משרד מבקר המדינה העיר על כך כבר בשנת 2012. עלות ביטוחי הרשלנות הרפואית בכלל מערכת הבריאות היא 5.2-1.2 מיליארד ₪ בשנה (אין נתונים מדויקים) עם עלייה של 18% במספר התביעות בין השנים 2011-2005 (מ-1,654 ל-1,931 תביעות), ועלייה של 160% בתשלום הממוצע לתביעה באותה תקופה (מ-52,629$ ל-137,144$, במיילדות מ-137,523$ ל-327,841$) - כלומר "אינפלציה שיפוטית" ללא הגבלת סכום (השיא היה 16 מיליון ₪). רק 20% מהתביעות מסתיימות בהכרעת בית המשפט. קיימת רפואה מתגוננת, כגון עלייה של 5% בניתוחי חיתוך הדופן בין 2008-1998. קיים חשש מביצוע פעולות מורכבות – הרופאים "פוחדים מסיבוכים". קיים חשש להתמחות במיילדות, אורתופדיה, פלסטיקה ונירוכירורגיה שהם "מקצועות בסיכון לתביעה". 40% מהפיצויים בגין רשלנות רפואית מוצאים על ניהול הליכי משפט ולא על ענייני בריאות, ואף אינם מגיעים לכיסו של התובע. קיים שוק מונופוליסטי ללא תחרותיות עם סירוב עקשני לדגם ה-No fault (כמו בצרפת, בסקנדינביה ובניו זילנד).

חקיקה שתביא לדגם No fault בישראל, הגבלה של סכומי התביעה בגין רשלנות רפואית, פעולות חינוכיות יזומות על ידי משרד הבריאות וקופות החולים להגברת בטיחות הטיפול, תוספת שעות לימוד בנושא בפקולטות לרפואה ובבתי ספר לאחיות – סבור אני שכל אלה יכולים לתקן את המצב הקלוקל ולהגביר את בטיחות המטופל בבתי החולים ובקהילה.

סיכום

ניהול סיכונים מחושב ברפואה ובמקצועות הבריאות עשוי להביא לשיפור בטיחות המטופל. עלייה בלתי מבוקרת במספר התביעות עקב רשלנות רפואית ועלייה בסכומי התביעה מעמידות בסכנה קיומית את מערכת הבריאות. חשש מדיווחים ומתחקירים שאינם חסויים עלול לפגוע בתרבות הבטיחות הארגונית ולסכן את החולים. יש להכניס את יסודות הבטיחות לכל עולמות התוכן בבתי החולים כמו גם במרפאות הקהילה. יש לנסות להבין ולתכנן את המגמות בבטוח הרשלנות הרפואית, כדי לכוון יותר כספים לפיתוח מוסדות הבריאות וכדי למנוע את ניצול המערכת לרעה. את הנושאים האלה תנסה לקדם החברה החדשה לבטיחות הטיפול וניהול סיכונים ברפואה.

(פורסם בעיתון הרפואה, אפריל 2018)

ביבליוגרפיה:

 Kohn LT, Corrigan JM, & Donaldson MS, To Err Is Human. Building a Safer Health System. http://www.nationalacademies.org/hmd/~/media/Files/Report%20Files/1999/To-Err-is-Human/To%20Err%20is%20Human%201999%20%20report%20brief.pdf

  1. Clinton HR & Obama B, Making patient safety the centerpiece of medical liability reform. New Engl J Med 2006;354:2205-2208.
  2. Heron M, Deaths: Leading causes for 2013. National Vital Statistics Reports 2016;65:1-95.
  3. Israel Ministry of Health Statement, 2007.
  4. Xu J, Murphy SL, Kochanek KD & al, Deaths: Final data for 2013. National Vital Statistics Reports, 2016;64:1-119.

6. Weiser TGRegenbogen SEThompson KDal, An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Lancet, 2008;372:139-144.

  1. Scott RD, The Direct Medical Costs of Healthcare-Associated Infections in U.S. Hospitals and the Benefits of Prevention. CDC 2009, http://www.oalib.com/references/12366999

8. Jha AKLarizgoitia IAudera-Lopez C & al, The global burden of unsafe medical care: analytic modelling of observational studies. BMJ Qual Saf, 2013;22:809-815.

9. Donchin YGopher DOlin M & al, A look into the nature and causes of human errors in the intensive care unit. Crit Care Med, 1995;23:294-300.

10. Clarke JRRagone AV & Greenwald L, Comparisons of survival predictions using survival risk ratios based on International Classification of Diseases, Ninth Revision and Abbreviated Injury Scale trauma diagnosis codes. J Trauma, 2005;59:563-569.

  1. Williams DG, Practice patterns to decrease the risk of malpractice suit. Clin Obstet Gynecol, 2008;51:680-687.

12. Schifrin BSCohen WR, The effect of malpractice claims on the use of caesarean section. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2013;27:269-283.

  1. Minkoff H, Fear of litigation and cesarean section rates. Semin Perinatol,2012;36:390-394.

14. http://www.mevaker.gov.il/he/Pages/default.aspx?AspxAutoDetectCookieSupport