"רמב"ם": צוות חדר הניתוח הפגין חוסר מודעות להכנות להרדמה

ועדת בדיקה של משרד הבריאות מתחה ביקורת על הכנות לקויות לקראת הרדמה וכשלים אחרים באירוע מוות מסיבוכים חמורים שהתרחש בבית החולים "רמב"ם".

פרטי המקרה כפי שמסרה הוועדה אתמול (יום ג'), בסיכום הבדיקה שערכה:

חולה בן 45 שסבל מ-Morbid obesity במשקל 170 ק"ג, עם גורמי סיכון נוספים רבים כולל קצרת הסמפונות, יתר לחץ דם וסוכרת, אושפז בבית החולים רמב"ם לשם sleeve gastrectomy ב-24.9.10 ונפטר כתוצאה מסיבוכים חמורים שהופיעו במהלך האינטובציה להרדמה לקראת ניתוח.

הוועדה מצאה את סדרת הכשלים הבאים:

1. ההכנות לקראת ההרדמה לקו בחסר. לאור מחלות הרקע הקשות של המטופל היה מקום לערב צוות מיומן ומנוסה יותר בהכנות להרדמה ובהרדמה עצמה.

2. לא נעשתה היערכות מתאימה מבחינת הציוד הדרוש בחדר הניתוח לאפשרות של אינטובציה קשה.

3. הצוות לא הכיר את האלגוריתם עבור מקרים של difficult airway management

4. לאחר שהתעוררו הקשיים, לא עירב הצוות מבעוד מועד רופא א.א.ג., דבר שיכול היה לשנות את מהלך האירוע על ידי הנשמה מוצלחת.

5. לא היה ציוד מתאים לביצוע טרכאוסטומיה.

6. הצוות הרפואי לא טרח לוודא נוכחות של כונן זמין בטווח הזמן הקריטי.

הכשל העיקרי באירוע הזה היה חסר מודעות והעדר הכנות מתאימות לביצוע הרדמה אצל חולה עם גורמי סיכון חמורים וידועים מראש, שהגיע לניתוח אלקטיבי.

לוועדה היתה גם שורה של הערות ארגוניות מערכתיות לגביהם ביקשה וקיבלה התייחסות פרטנית מטעם הנהלת המרכז הרפואי רמב"ם, תוך ציון הצעדים שננקטו במסגרת הפקת הלקחים בעקבות האירוע.